APENDICITIS AGUDA

La apendicitis aguda es una emergencia muy común , presentándose con igual probabilidad en cualquier etapa de la vida. El apéndice es un vestigio de órgano, y no tiene función en los humanos. Ubicada muy  al inicio de intestino grueso ( colon ),  el puede ser taponado por material fecal,  impidiendo el drenaje, permitiendo  un crecimiento excesivo  de bacterias y la presentación clínica de apendicitis.

 Los avances en cirugía a finales del siglo diecinueve, y el subsecuente mejoramiento en los cuidados médicos durante el siglo veinte, han hecho que lo que una vez fuera frecuentemente  una  enfermedad fatal , sea una enfermedad que usualmente puede ser curada más fácilmente. Hoy , la apendicitis  es una muy raramente, causa de muerte.

 Mientras que en raras ocasiones la apendicitis puede ceder espontamente, el tratamiento casi universal es quirúrgico, una apendicectomía, removiendo el apéndice. Si la enfermedad es diagnosticada prontamente, y el apéndice es removido antes de que se  rompa , la estadía en el hospital es corta y el paciente regresa a todas sus actividades en una semana a diez días. Sin embargo si el apéndice se rompe y  una peritonitis ( inflamación de la cavidad abdominal ) abscesos u otras complicaciones se desarrollan, la enfermedad puede prolongarse.

 Virtualmente, cada cirujano,  médico del cuarto de urgencias, médico de cuidados primarios, etc, han  “ fallado” el diagnóstico de apendicitis alguna vez  durante sus carreras. Esto no es necesariamente un bajo estandar de cuidado; detectar la apendicitis frecuentemente  es un  problema desafiante. Incluso, actualemente,  aunque con las mejoras en el diagnóstico , el número de veces que  la apendicitis no es diagnosticada con prontitud ,  la ruptura , peritonitis, abscesos , etc  ha decrecido; hay aún ocasiones cuando la apendicitis confunde igualmente  a pacientes y a médicos.

Las defensas naturales del cuerpo “ emparedan”  un órgano inflamado y verdaderamente  el dolor y otros síntomas frecuentemente se mejoraron transitoriamente.

 Siendo así es importante que un paciente quien presenta dolor abdominal y   que siente, probablemente ,no tener apendicitis, sea aconsejado  hacerse un seguimiento rapidamente si los síntomas no se resuelven completamente.  Asi mismo es importante para el cuarto de urgencias y  para otros médicos tener un alto grado de sospecha cuando un paciente regresa con el mismo o similar dolencia. Enfermedades comunes se presentan  más a menudo  de una manera  algo inusual, que los problemas raros.

 DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA

 Clásicamente la apendicitis se presenta con el súbito desarrollo de un severo y persistente dolor abdominal. Este malestar comienza cerca del ombligo y entonces migra a la región baja derecha del abdomen. Seguido de náusea y / o vómitos.  Los intestinos detienen su función y se pierde el apetito. La cuenta de  células blancas de la sangre y la temperatura aumentan. Signos secundarios de infección – toxicidad generalizada, empeoran cuando la enfermedad progresa.

 Aunque esta “presentación clásica” es la más común, los síntomas varían ampliamente, alcanzando desde alguien quien subitamente presenta una enfermedad mortal hasta un malestar que parece insignificante y que desaparece después de varios días. No todos tienen migración del dolor, no todos tienen náuseas o vómitos; algunos personas continúan comiendo sin problemas. Los movimientos del intestino pueden continuar o puede haber diarrea. En algunos, la cuenta de células blancas permanece normal.

 Los hallazgos típicos en el examen físico incluye sensibilidad en la región baja derecha del abdomen, frecuentemente con algún espasmo de los músculos en la pared abdominal del área. Los sonidos del intestino frecuentemente estan silenciosos , puede haber “ rebote” o “ percusión” sensible: en otras palabras, zangolotear el abdomen agrava el dolor. Los pacientes frecuentemente se quejan de que mientras están manejando al cuarto de urgencia  o a la oficina del doctor pasar sobre una protuberancia agrava el malestar.

 La llave para el tratamiento de la apendicitis aguda es hacer el diagnóstico temprano, basado en un arte del cirujano, en particular, y de otros médicos, para tratar de distinguir la apendicitis de otras causas de dolor abdominal, nausea, vómitos, etc.

 La perspicacia clínica sigue siendo la herramienta número uno en el diagnóstico.  Debido al miedo de perder el diagnóstico y posiblemente permitir la ruptura del apéndice es que fue ampliamente aceptado por muchos años que uno operaría en instancias dudosas, aceptando que el apéndice pudiera ser normal en porcentajes tan altos  como  20 % de las operaciones.

Recientes avances han reducido esta rata de exploración negativa, pero allí siempre estará la inseguridad;  con frecuencia la operación es la opción más segura y conservadora.

 A través de los años los médicos han tratado de mejorar la exactitud del diagnóstico  usando varios Rayos X y otros estudios de imagenología. Radiografías Simples de Abdomen son usualmente improductivas. En los años l980, la ultrasonografía fue introducida para ayudar a hacer el diagnóstico; desafortunadamente,  no es muy precisa, pero sigue siendo absolutamente provechoso en mujeres jóvenes tratando de distinguir los problemas ginecológicos de la apendicitis. Si el apéndice es visible en la ultrasonografía, el paciente probablemente tiene apendicitis, pero la mayoría de las enfermedades del apéndice no son identificados.

 La tomografía axial computarizada o TAC, se ha convertido en la mas ampliamente utilizado e importantes técnicas de imágenes ayudan a identificar pacientes con apendicitis aguda, talvez  al punto de ser  sobreutilizado. (   es la opinión del cirujano  de que en  la clásica presentación de apendicitis, especialmente en , por otra parte, hombres jóvenes saludables, hay poca necesidad de estudios de imagenología; uno puede proceder prontamente a operar sin los gastos de estudios adicionales )  estudios de TC  tipicamente identificará un apéndice inflamado. Los radiólogos con frecuencia describirán la “ grasa sucia” de la inflamación alrededor del órgano. La TC puede identificar otros problemas, y de este modo, ayudar en el diagnóstico diferencial. La rata de exactitud en el diagnóstico de apendicitis ha sido reportado, tan alto como un 98% .

 Confusión en el diagnóstico ( y la mayoría de los casos en los cuales el cirujano encuentra un apéndice normal ) es más común en  mujeres jóvenes menstruando. Las enfermedades de los ovarios, tubos de Falopio y útero son de hecho, más comunes que la apendicitis.  Problemas tales como una ruptura o torsión de quistes de ovario, embarazos ectópicos,  e infecciones pélvicas pueden semejar exactamente una apendicitis. Adicional a los estudios de imagenología, la lapascopía ha sido particularmente beneficioso en este ajuste. Permite facilmente la visualización de los órganos pélvicos y el apéndice a través de pequeñas incisiones, permitiendo  un diagnóstico exacto y el tratamiento del problema identificado.

 TRATAMIENTO QUIRURGICO

 La  primera apendicectomía realizada fue en los últimos 1800. Hay una pequeña controversia acerca de la técnica usada en cirugía abierta. Usualmente una pequeña incisión  es hecha en la región derecha  baja del abdomen, los músculos de la pared abdominal se apartan , se entra a la cavidad abdominal y el apéndice es removido.

Con el desarrollo de la cirugía mínimamente  invasiva, ha sobrevenido un atractivo incremento para remover el apéndice usando la técnica de laparoscopía.  Sin embargo a diferencia  con la colecistectomía  ( remosión de la vesícula biliar )  en la cual hubo un dramático descenso en los dolores postoperatorios y en la estadía en el hospital con el desarrollo de la intervención por laparoscopía, un cambio dramático en tiempo de recuperación no ha ocurrido en la apendicectomía por laparoscopía. La razón probablemente es que las enfermedades son diferentes.  Cuando es removido, el apéndice tipicamente está agudamente inflamado e infectado, y los antibióticos y otros tratamientos son necesarios para resolver la infección. La antibioticoterapia  es usualmente iniciada antes de la cirugía y se requiere postoperatoriamente por un tiempo variable, dependiendo del grado de la infección.

 La apendicectomía por laparoscopía  parece tener algunas ventajas, y hay un incremento en el número de apendicectomías que estan siendo hechas laparascopicamente. La rata de heridas infectadas puede ser un poquito más baja, y el tiempo de retorno al trabajo tiene un promedio de un día o dos más pronto. Algunos estudios sin embargo, sugieren una rata más alta de infección intraabdominal tardía con la cirugía laparoscopica con respecto a  las técnicas tradicionales de abrir.

 No todas las apéndices pueden ser removidas laparascopicamente. Lo que ha resultado claro es que la decisión de intervención laparoscópica Vs la remoción abierta ha sido hecha basadas en caso por caso. Con frecuencia puede involucrar un paso  inicial de laparoscopía para el diagnóstico y entonces hacer una incisión convencional ( talvez un poquito más pequeña puesto que  la localización del apéndice puede ser establecida claramente ) para remover el apéndice.

 El apéndice es algunas veces removido incidentalmente durante una operación por otro problema. Mientras esto ha disminuido en popularidad entre los cirujanos generales y ginecólogos,  para los pacientes que experimentan una operación abdominal  es importante saber si el apéndice fue removido o no. Cuando la operación es hecha por la sospecha de apendicitis, y el  apéndice es encontrado normal, y no hay  otra enfermedad alternativa  o contraindicación para que la apendicectomía se realizada , es usual la práctica de remover el apéndice para evitar confusiones futuras. De allí que cada paciente necesita saber si los hallazgos quirúrgicos y la operación realizada, asi como el reporte del patólogo, confirman el diagnóstico del cirujano de apendicitis aguda.?  Es aceptable remover un apéndice normal, no es aceptable para el paciente desconocer  la naturaleza  completa de la enfermedad.

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