TRAUMA CERRADO EN EL PECHO

El trauma cerrado en el pecho ocurre principalmente en accidentes de desaceleración.

Las caídas en accidentes de vehículo a motor y los deportes son las áreas donde ocurren más frecuentemente este tipo de lesiones. Hay 5 lesiones mayores que pueden ocurrir en traumas directos al pecho. Estas pueden ocurrir individualmente  o en cohortes. Ellos son: 1) Contusión del miocardio, 2) Disección  o desgarro traumático de la Aorta , 3 ) Golpe en el pecho, 4 ) Interrupción traqueobronquial, 5 ) Fractura del Esternón.

En un estudio “ de 142 pacientes con trauma directo , 38 tenían Contusión miocárdica,  36 tenían disección aórtica, 33 tenían golpe en el pecho, 28 tenían fractura esternal, 7 tenían interrupción trqueobronquial y 3.5 %  tenían lesiones conexistentes” .

 Los primeros manejos del trauma de pecho están dirigidos a:

1)      Pronta restauración de una normal función cardiorrespiratoria.

2)      Control de la hemorragia.

3)      Tratamiento de las lesiones asociadas

4)      Prevención de la Sepsis

 El diagnóstico de las más serias de éstas lesiones requiere un diagnóstico en o tan pronto se clasifique y admita en el Cuarto de Urgencias, porque, mientras  que muchas de estas personas mueren en el lugar  del accidente, muchas más mueren  pronto después de llegar al hospital. La mayoría de estas lesiones pueden y deben ser sospechadas, y la confirmación de su presencia diligentemente investigada. Esto  acompañado  de pruebas y una observación cercana.

                          RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA

 Los pacientes con Ruptura traumática de la Aorta abrumadoramente mueren antes de llegar al hospital ( 80-85 % ) , pero ahora, solamente 40-70 % mueren en el lugar y  ha sido determinado que solamente 25 % moriran si la presión sanguínea es controlada. De allí que sospechado o confirmado la RTA, conservar la Presión sanguínea menos de 120 mm. Hg, o  la presión sanguínea arterial principal, menos de 80 mm. Hg. es eficaz para prevenir futuras desgarros o rupturas. Esto tiene un significado hemodinámico, ya que hay   menos resistencia arterial periférica por una más baja,  aunque todavía efectiva, presión sanguínea.

 Más del 80 % de las lesiones con ruptura a través de la íntima, media y adventicia ( la tres capas de la pared arterial ) resultan en exsanguinación y muerte en el sitio del accidente. Los pacientes quienes sobreviven mantienen la integridad de la adventicia, pero están en riesgo de completar la ruptura.  30 % de los sobrevivientes del accidente, morirán dentro de las 6 horas;  el otro 20 %  en 24 horas, si el diagnóstico es atrasado.

La sangre contenida anormalmente en el espacio de la aorta entre la capa más delgada y la media arterial  ( íntima-media ) y la capa más externa  ( adventicia ) de la Aorta es denominada como un “ seudoaneurisma”. Esto es el primer estadío en la historia natural de la ruptura de la aorta. Este seudoaneurisma entonces procede a crecer ,  lentamente o rápidamente, y puede durar  unos pocos segundos o varios años. En la fase final la capa más externa se rompe, produciendo un derrame de sangre libre desde el seudoaneurisma hacia los tejidos circundantes.

 Aun entonces, en algunos  pocos casos, la sangre de la  aorta rota ,  puede permanecer contenida en el espacio cilíndrico que rodea el vaso aórtico. Este espacio es una  estructura conectiva de soporte,  el cual sostiene la Aorta  junto con sus ramas en su lugar. Finalmente, en esta barrera temporal  se abre  una brecha por la presión de la sangre y la sangre se derrama dentro del resto del mediastino o dentro del área del pulmón y el paciente se desangra  ( sangra hacia fuera ).

 Diagnóstico: La toma de Presión Sanguínea en ambos extremidades superiores puede frecuentemente sugerir el diagnóstico.  Recuerde, el shock no se diagnóstica en un brazo.  Tomar la presión sanguínea en todas las cuatro extremidades es una excelente manera de reconocer una RTA,  la cual puede, de otra manera, pasar desapercibida.

 Sospechas de una RTA se levantarían  de la presencia de otras lesiones, la cuales prueban la severidad del accidente. Otros hallazgos frecuentemente asociados con la RTA son Hemotórax, fractura de la primera costilla, y fractura del esternón.

 Una radiografía de rutina de tórax , levantará sospechas de una RTA por la presencia de un mediastino ensanchado. El seudoaneurisma causa que la sombra de la aorta en el Rayos X se expanda lateralmente y ocupe un gran espacio central en una película  antero-posterior de rutina. Una Tomografía Axial Computarizada ( TAC ) confirmaría la presencia , muy rápidamente. El Ecocardiograma, el cual ha estado recientemente disponible  para su  uso en el Cuarto de Urgencias,  puede si se buscó  y sin ser invasivo, ilustrar la dilatación de la aorta.

 Tratamiento:  La regla de oro es todavía llevar al paciente, inmediatamente,  para cirugía, con el propósito de evitar favorecer pérdida de sangre y una abrupta ruptura del seudoaneurisma.  Este abordaje ha sido bastante exitoso, frecuentemente con la atención simultánea de otras áreas de trauma corporal.

 Recientes artículos han investigado  sobre retrasos en la cirugía en caso de sospecha de RTA . Un artículo sugirió que en este grupo, la “ sobrevida depende de la severidad de las otras lesiones asociados. Este significa que la sincronizacion de intervención quirúrgica en una ruptura de aorta estable  ( cubierta ) con lesiones serias asociadas debe preferiblemente ser diferido, a menos que la cirugía haya sido programada en casos de síntomas de transección en condiciones hemodinamicamente inestables, incluyendo cirugía simultanea de lesiones concomitantes”. En un estudio, “ en 7 pacientes  se había pospuesto la cirugía para permitir el tratamiento o resolución de lesiones severas concomitantes. El grupo de los pacientes no operados evitaron la cirugía porque:

A. Factores de riesgo cardíaco premórbidos.

 B. Lesiones intraabdominales múltiples y complicadas con coagulopatías. 

Por otro lado, lesiones concomitantes, en particular, lesiones intraabdominales sólidas, asociadas con sangramiento franco, con frecuencia toman prevalencia  sobre una inmediata reparación de la lesión aórtica”.  

 “Es claro que selectos   pacientes con RTA pueden ser manejado sin operación . Ellos incluyen lesiones  cardíacas, pulmonares ,  cabeza  e intraabdominales concomitantes, con o sin síntomas premórbidos.” “ Pacientes quienes desarrollaran complicaciones que amenazan la vida, desde un lesión cardíaca directa, puede ser identificada en un cuarto de urgencia. Piense en la ruptura de aorta en pacientes con hipotensión inexplicada por otras lesiones.

                                           CONTUSION MIOCARDICA

  Alta velocidad/ impacto torácico con rápida desaceleración puede causar daño al músculo cardíaco que reposa justo debajo de la delgada pared del pecho. Este impacto puede producir contusión del músculo cardíaco desencadenando una serie de eventos que pueden ser amenazantes para la vida. Por la contusión el músculo cardíaco, a menudo, no se contraerá  con su vigor previo, causando una caída transitoria en el funcionamiento cardíaco. Esto produce una caída en la presión sanguínea y una disminución de la entrega de oxígeno a los tejidos periféricos. En otras palabras, Shock  puede sobrevenir. Además, este músculo el cual está  ahora en desarreglo, puede contribuir a un disturbio eléctrico en el ritmo cardíaco, resultando en arritmias, frecuentemente asociadas ellas mismas, con shock y la subsecuente muerte.

 Porque la contusión miocárdica es una causa importante de muerte rápida después de un trauma directo al pecho, debe ser sospechada para clasificarla en el Cuarto de Urgencias. Debe ser buscada porque no hay una segunda oportunidad.  Dos problemas existen sin embargo. En primer lugar no hay un patrón diagnóstico para este desorden, excepto la autopsia, y en segundo lugar no hay un protocolo definitivo para identificar pacientes de alto riesgo por una contusión.  Se ha reportado que  la contusión miocárdica ocurre en 8 %  a 71 % de los pacientes después de un trauma cerrado del pecho. Otros estudios reportan una incidencia de 7- 17 %  y sugiere que solamente un tercio de estos pacientes presentan una significativa morbilidad. Un artículo sugiere que 15 % de estos sospechosos de tener una Contusión Miocárdica mueren, 14 % mueren en el Cuarto de Urgencias, y 1 % después de irse del Cuarto de Urgencias. De estos sospechosos de Contusión Miocárdica , 20 % desarrollaron arritmias, y de éstos 20 % tuvieron arritmias serias.

 La patología de la Contusión Cardíaca varía desde un daño tisular obvio a simple vista, hasta  una hemorragia  microscópica  solamente esparcida escasamente por el músculo cardíaco. No obstante , estas consecuencias hemodinámicas no siempre siguen al cuadro patológico. Aunque un “atolondrado”  miocardio puede estar asociado con una caída de la presión sanguínea  o con arritmia miocárdica. Muchos pacientes con contusión del corazón tienen un transitorio descenso en el funcionamiento cardíaco el cual se resuelve, espontáneamente, dentro de varias horas,  si el shock y las complicaciones asociadas no ocurren o no se les permite que ocurran.

 La clasificación en el departamento de emergencia  debe determinar  si es probable  una contusión del miocardio . Aunque no existen criterios definidos  para un diagnóstico definitivo, la probabilidad de la  condición  debe ser sospechada por la historia , el examen físico, otras lesiones asociadas, y estudios ancilares.  La historia de una  lesión de desaceleración  con  un timón  roto o doblado, la presencia de  la pared del pecho  amoratada, contusionada o  reblandecida  ;  la pared del pecho con abrasiones, o fractura del esternón, de varias costillas, o de la primera costilla, junto con un examen físico con signos vitales anormales, tales como hipotensión o taquicardia o anormalidades en en el ECG, todos indican el nivel de sospechas de la presencia de una Contusión Miocárdica.  Además de otras lesiones como fractura de la pelvis, neumotórax,  sangramiento intraabdominal , todos confirman la intensidad del accidente  y debe alertar al personal de clasificación para asociar la posibilidad de esta condición. Personas mayores de 60 años son candidatos para esta complicación.

 Un alto porcentaje de lesiones severas ( PLS) usado por Emergencia Paramédicas es un buen indicador de la posibilidad de la presencia de Contusión Miocárdica. La taquicardia es el signo físico más común, y es probablemente debido a la reducción del rendimiento cardíaco ( lesión del miocardio ) y puede estar asociada inicialmente con una presión sanguínea normal,  en el lugar del accidente. La presencia de hipotensión, por otro lado, sugiere también hipovolemia, usualmente por la pérdida sanguínea o por la disfunción miocárdica con disminución del funcionamiento cardíaco , o ambos, y una pronta restauración del volumen puede prevenir posteriores daños miocárdicos.

  La hipotensión por hemotórax o el tamponamiento cardíaco puede ocurrir asociado con la contusión o  alguna otra lesión.

 Tratamiento: Entonces, si la contusión del miocardio es sospechada, las posibilidades de complicaciones subsecuentes, consistentes en su mayoría de shock cardiogénico,  o arritmia , debe ser anticipado y cuidadosamente monitoreado para el diagnóstico. La hipotensión es primero restaurada con reemplazo de fluídos. Si el volumen reemplazado no es satisfactorio para revertir el estado de  hipotensión, entonces los agentes inotrópicos y aún el BBIA ( Balón Bomba  Intra Aórtico ) o aún un  PMAS ( pantalones militares anti shock ) o  VNAS  (Vestidos neumáticos anti shock) han sido utilizado con éxito. La cirugía puede ser retrasada en pacientes con shock cardiogénico hasta que se logre estabilizarlo.  Las arritmias son observadas por un monitoreo cardíaco y son tratadas si ocurren.  En la mayoría de los pacientes con contusión miocárdica se hace extremadamente bien y los pocos  casos serios, si están anticipados y monitoreados son también son salvables.

“La coexistencia de contusión miocárdica y desgarro de la aorta torácica descendente ocurre en un pequeño porcentaje de casos, pero no es sorprendente en vista de un  probable mecanismo común de lesión; por ejem. alta velocidad/ rápida desaceleración por impacto torácico. Un Balón Bomba Intra Aórtica ( BBIA ) es de mucha ayuda, en estas instancias, para un soporte cardíaco post operatorio.

                                                                        GOLPE AL PECHO

 El golpe al pecho consiste de una secuencial fractura de 3 o más costillas adyacentes, o una o más fracturas de costilla asociadas a  separación costocondral o con una fractura del esternón. Esto causa un  inestables o “flotantes” segmentos de la pared torácica que se mueve “paradójicamente” durante la respiración. Esto simplemente significa que la pared del tórax se mueve hacia adentro en vez de la usual dirección  hacia afuera, durante la inspiración. Esto es una lesión común asociada con el Trauma Cerrado del Tórax, pero la mortalidad es atribuída a que ocurre contusión pulmonar, hemotórax masivo y más tarde cuando ocurre  SDRA (Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto). 

Ha sido reportado un caso de lesión penetrante de la aorta por un fragmento de costilla separado.

 Es de significado, que la presencia de un golpe en el pecho puede servir como un marcador de otra lesión intratorácica más significativa, la cual es mencionada arriba, consistente en una contusión pulmonar, neumotórax o hemorragia o ambos. Su presencia , no parece , en un estudio, ser una marcador para grandes vasos, o lesiones  traqueobronquial o diafragmáticas., ampliando  porque el caso de la penetración aórtica,  mencionada arriba, era un caso reportable

 El golpe en el pecho es especialmente importante como un marcador para el reconocimiento de alta  energía de absorción  quinética, lo cual pudiera resultar en  una amenazante vida  torácica , asi como en lesiones no torácicas.

                                          RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL

  Aunque esta lesión es una de las lesiones  menos frecuentes  en Trauma Cerrado de Pecho, estas lesiones pueden ser amenazantes para la vida  y debiera ser buscada por  si     los síntomas  y  los  signos siguientes estan presentes.  Ellos incluyen : 1) enfisema subcutáneo, 2) una respiración corta, 3) sensibilidad esternal, 4) toser sangre.

Los Rayos X mostrarán a menudo aire en la cavidad torácica,  del mediastino y clavicular o fracturas de costilla. La ruptura traqueobronquial es un marcador de una lesión tipo impacto de alta energía sugiriendo la presencia de otras lesiones asociadas que amenazan la vida.

 Si la ruptura trqueobronquial es sospechada, una broncoscopía deberá se hecha para confirmar visualmente la ruptura. La terapia está dirigida a definir la anormalidad, la cual usualmente involucra el uso de la cirugía.. A menudo son necesarios mecanismos de ventilación.

 En un estudio , la ruptura involucró la tráquea en 3 pacientes, el bronquio derecho en 5 pacientes, y el bronquio izquierdo en 2 pacientes.

                                                                    FRACTURA DEL ESTERNON

 La fractura del esternón constituye el 8-10 % de las admisiones en los centros de trauma. Fracturas aisladas de esternón son asociadas con baja morbilidad y mortalidad , pero requiere un manejo del dolor.  A menudo, ellos sirven como marcadores para lesiones cardíacas y concomitantes. Con la introducción de la legislación de cinturones de seguridad obligatorios, ha habido en aumento este tipo de lesiones.

 Cuando se enfrenta  una fractura del esternón, es importante  el  acceso  al corazón a través  de un ECG y con las enzimas  séricas cardíacas y tener al paciente evaluado por un cardiólogo. Aunque una fractura aislada del esternón tiene un buen pronóstico, la evaluación cuidadosa y la observación clínica es útil.

 Bibliografía:

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